ANALGESIA EPIDURAL DAN ANASTESIA Hewan

ANALGESIA EPIDURAL DAN ANASTESIA Hewan

INDIKASI

Pemberian obat epidural adalah metode pemberian obat di dekat lokasi tindakan baik pada reseptor di sumsum tulang belakang atau saraf pada saat mereka meninggalkan sumsum tulang belakang. Pengikatan reseptor spesifik dimaksimalkan, memproduksi analgesia yang lebih mendalam dan memungkinkan dosis obat total yang lebih rendah untuk digunakan dibandingkan dengan administrasi sistemik. Pengurangan dosis dapat menurunkan atau bahkan menghilangkan efek samping atau toksisitas yang di dapat dari hasil administrasi sistemik dari obat yang sama. Durasi analgesia mungkin juga lebih lama, karena obat bergantung pada aliran darah lokal untuk dihilangkan dari lokasi pengikatan dan pengiriman ke sirkulasi sistemik, di mana kemudian tersedia untuk metabolisme dan ekskresi.

Anestesi epidural telah menganjurkan sebagai alternatif anestesi umum untuk prosedur bedah bagian caudal ke diafragma pada anjing yang dianggap berisiko tinggi untuk anastesi umum. Teknik ini membutuhkan sedasi yang memadai untuk memastikan bahwa pasien tidak merespon terhadap rangsangan asing dan mungkin tidak sesuai untuk semua pasien atau prosedur bedah. Suplementasi oksigen harus disediakan.

Anestesi epidural dan analgesik juga dapat diberikan sebagai tambahan untuk teknik anestesi umum. Sebagai dosis yang tergantung pada depresi cardiopulmonary yang terjadi dengan semua agen anastesi inhalansia, teknik anestesi epidural seperti administrasi dari analgesik yang mengurangi kebutuhan untuk agen inhalansia biasanya juga mengurangi administrasi depresi cardiopulmonary. Analgesik epidural sebelum operasi tidak hanya memberikan analgesia preemptif dan intraoperatif dengan konsentrasi minimum alveolar mengurangi keuntungan, tetapi juga dapat memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik dari durasi berkepanjangan.

Dengan pengurangan kebutuhan inhalansia yang berhubungan dengan penggunaan epidural, dapat mengakibatkan fungsi hemodinamik membaik. Analgesik yang tahan lama adalah cara yang sangat efektif untuk memberikan kontrol nyeri pasca operasi dalam pengaturan praktek pribadi, di mana perawatan 24 jam mungkin tidak tersedia.

Meskipun suntikan epidural tunggal efektif untuk analgesia intra-dan pasca operasi, ada juga kasus yang lebih bersifat kronis yang bisa mendapatkan keuntungan dari pemberian obat epidural. Penempatan kateter epidural memungkinkan untuk beberapa suntikan yang akan dibuat selama jangka waktu yang lama.

KONTRAINDIKASI

Dua kontraindikasi untuk injeksi epidural utama adalah koagulopati dan sepsis. Ada banyak pembuluh darah yang melewati ruang epidural. Selama penyisipan jarum ke dalam ruang epidural, kemungkinan untuk menembus atau mencabik salah satu pembuluh. Perdarahan ke dalam ruang epidural, risiko potensial pada hewan dengan koagulopati, bisa mengakibatkan peningkatan tekanan dalam kanal tulang belakang. Tekanan ini menyebabkan ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan tekanan pada saraf saat mereka melewati ruang epidural atau bahkan pada sumsum tulang belakang itu sendiri, sehingga menyebabkan paresis atau bahkan kelumpuhan.

Sepsis atau jenis infeksi lokal seperti dermatitis di tempat suntikan adalah kontraindikasi utama  yang kedua bagi penyuntikan epidural, karena risiko infeksi ke dalam ruang epidural lebih besar dari memberikan analgesia.

TEKNIK DASAR

Untuk memastikan penempatan jarum yang tepat ke dalam ruang epidural, pasien harus tetap diam. Gerakan pasien dapat menyebabkan perpindahan jarum, sehingga suntikan epidural salah tempat, di luar ruang epidural atau, lebih jarang terjadi, suntikan tulang belakang atau pembuluh darah secara tidak sengaja. Laserasi pembuluh darah di ruang epidural, terutama sinus vena di bagian bawah dari kanal tulang belakang, dapat menyebabkan hematoma epidural. Karena sifat alami dari kebanyakan pasien hewan kecil, injeksi epidural atau penempatan kateter epidural harus dilakukan di bawah sedasi mendalam atau anestesi umum kecuali pasien sangat tenang atau lemah.

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan injeksi epidural sangat minim. Peralatan yang diperlukan adalah 20 - atau 22G spinal needle yang bervariasi panjangnya antara 1,5-3,5 inch, jarum suntik untuk injeksi, dan sarung tangan steril. Jarum pendek sangat ideal untuk pasien hewan kecil dan mengurangi kemungkinan trauma. Hewan besar atau hewan obesitas memerlukan jarum yang lebih panjang. Bagian dari jarum ke dalam ruang epidural lebih jelas dengan menggunakan jarum 20G, dengan demikian, jarum 22G biasanya digunakan untuk pasien seukuran kucing. Sebuah jarum suntik kaca yang telah dilumasi dengan larutan garam steril atau beberapa tetes larutan epidural berguna untuk memeriksa kurangnya ketahanan terhadap tes suntikan kecil udara. Sebuah jarum suntik plastik 3mL tidak sensitif tetapi sudah cukup. Kateterisasi epidural memerlukan kateter epidural, tutup injeksi, Tuohy tumpul untuk mencegah kateter laserasi secara tidak sengaja pada saat dimasukkan. Microfilters tersedia untuk memasukkan antara kateter epidural dan tutup suntikan. Peralatan lengkap kateter epidural dijual secara komersial.

Baik suntikan epidural tunggal sedang dilakukan atau kateter epidural sedang dimasukkan, semua peralatan harus steril, dan perhatian yang ketat harus diberikan kepada teknik yang aseptik. Tempat suntikan harus dibersihkan secara aseptik. Kegagalan untuk mengikuti teknik aseptik dapat menyebabkan abses epidural dengan atau tanpa discospondylitis lumbosacral, yang sulit untuk mengobati.

Suntikan epidural dapat dilakukan dengan pasien dalam posisi berbaring baik sternum atau lateral. Injeksi epidural (di luar dura) yang paling mudah dan aman dilakukan di persimpangan lumbosakral pada hewan kecil, karena sumsum tulang belakang dan akhir kantung dural kranial ke lokasi ini pada kebanyakan anjing dewasa (Gambar 1). Tusukan bagian subarachnoid jarang dilakukan, kecuali di anak anjing dan kucing, di mana sumsum tulang belakang dan akhir kantung dural lebih caudal. Meskipun ini bukan merupakan kontraindikasi untuk menusuk epidural pada pasien, seseorang tidak perlu diingat ini saat melakukan suntikan epidural. Hal ini penting dalam semua kasus, terutama pada kucing dan anjing, untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak berpindah-pindah dari ruang epidural dan untuk mengamati keberadaan cairan cerebrospinal (CSF) dalam jarum. Jika CSF diperoleh, jarum dapat ditarik, dan prosedur ini dapat dicoba kembali atau ditinggalkan. Tergantung pada obat yang disuntikkan, dosis obat dapat dihitung ulang (lihat di bawah), dan suntikan tulang belakang ke dalam CSF (intratekal injeksi) dapat dilakukan.

Persimpangan lumbosakral dapat ditemukan dengan meraba sayap ileum. Ruang antara vertebra lumbalis keenam dan ketujuh jatuh pada garis imajiner yang ditarik menghubungkan margin tengkorak dari sayap ileum. Persimpangan lumbosakral adalah ruang vertebral antara ekor ke L6-7. Sering terjadi depresi halus pada lokasi ini, karena proses spinosus dorsal yang lebih menonjol pada vertebra lumbalis dari pada sakrum. Jarum harus dimasukkan dalam depresi ini, dengan hati-hati untuk tetap berpusat pada garis tengah ekor ke titik di mana garis tengah tulang belakang membagi garis imajiner yang menghubungkan perbatasan tengkorak dari sayap ilial. Untuk melakukan palpasi ketika jarum sedang dimasukkan, jari jempol dan tengah dari satu tangan (umumnya tangan kiri) dapat ditempatkan pada bagian paling cranial dan bertindak sebagai panduan untuk insersi jarum (lihat Gambar. 1). Sisi lain tangan kemudian bebas untuk memasukkan jarum. Jarum harus maju perlahan-lahan, yang memungkinkan praktisi untuk merasakan jarum melewati berbagai jaringan. Sebelum masuk ke ruang epidural, yang sering dirasakan "pop" sebagai tanda bahwa jarum melewati ligamentum flavum.

Begitu jarum telah masuk ke titik di mana praktisi berpikir bahwa ujung jarum sudah dalam ruang epidural, stylet dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Pusat dari jarum harus diamati untuk aliran darah atau CSF. Jika terlihat ada darah, jarum harus ditarik, dan penusukan epidural harus diulang lagi. Jika terdapat CSF, jarum telah memasuki ruang subarachnoid. Suntikan dapat dibuat ke dalam ruang subarachnoid dengan syarat bahwa praktisi menyesuaikan dosis obat sesuai. Umumnya, pengurangan dosis 40% sampai 50% dianjurkan. Harus diingat bahwa hewan telah mendapat suntikan tulang belakang dan bukan suntikan epidural. Hasil suntikan pada tulang belakang menimbulkan efek lebih cepat dan memiliki potensi untuk migrasi obat lebih ke kranial. Tanda-tanda migrasi obat kranial harus dipantau. Jika tidak ada CSF terlihat di pusat jarum, dianjurkan untuk melakukan suntikan tes kecil udara untuk memastikan bahwa jarum di ruang epidural. Jika jarum benar berada di ruang epidural, seharusnya tidak ada resistensi terhadap injeksi. Tidak adanya resistensi terjadi jika jarum suntik kaca dilumasi larutan garam karena gesekan biasanya terjadi dari karet pendorong jarum suntik plastik. Karena tekanan negatif yang dihasilkan dalam ruang epidural pada saat respirasi, penempatan jarum yang benar juga dapat diverifikasi dengan menggunakan teknik menggantung tetesan ketika hewan dalam posisi sternal. Hal ini dilakukan dengan mengisi penghubung jarum dengan larutan garam steril sebelum memasukan jarum melalui ligamentum flavum. Ketika ujung jarum memasuki ruang epidural, larutan garam ditarik kedalam oleh tekanan negatif. Sebuah suntikan kecil dari pewarna radioaktif juga dapat dilakukan untuk memastikan lokasi epidural yang benar. Teknik terakhir ini mungkin paling membantu dengan penempatan kateter epidural, karena teknik menggantung tetesan tidak cocok dan diameter kecil dari kateter epidural membuat kurangnya resistensi dengan suntikan uji udara sulit untuk dilihat. Hal ini diperlukan untuk menstabilkan pusat jarum untuk mencegah gerakan tidak disengaja atau kemajuan jarum selama pengeluaran stylet dan keterikatan berikutnya terhadap jarum suntik. Jarum harus sesingkat mungkin digunakan untuk injeksi epidural untuk mengurangi kemungkinan dari ujung jarum menusuk bagian bawah kanalis vertebralis, menembus rongga perut atau usus besar, dan beresiko pengenalan bakteri ke dalam ruang epidural. Penempatan jarum secara tidak sengaja  di lateral tulang belakang juga memungkinkan hal ini terjadi ketika jarum panjang yang digunakan. Setelah dipastikan bahwa ujung jarum berada dalam ruang epidural, injeksi obat yang dipilih dapat dilakukan secara perlahan-lahan. Kadang-kadang, suatu kedutan ekor diamati baik pada penyisipan jarum atau selama injeksi. Seringkali, peningkatan laju pernapasan hewan terjadi selama injeksi, mungkin karena tekanan, jika suntikan dilakukan terlalu cepat. Pada anjing dengan inspirasi yang mendalam, dimungkinkan untuk melihat kemudahan peningkatan injeksi pada inspirasi sebagai akibat dari tekanan negatif yang dihasilkan dalam ruang epidural thoraks.

Karena ruang epidural adalah ruang dengan volume tetap, volume yang disuntikkan tidak boleh berlebihan. Migrasi obat ke kranial dan tekanan ruang epidural tergantung pada volume obat yang disuntikkan. Untuk alasan ini, volume injeksi maksimum harus ditentukan untuk setiap pasien. Umumnya, volume 1 mL per 5 kg berat badan memblokir hingga vertebra lumbalis pertama. Volume yang lebih besar menghasilkan blokade lebih ke kranial. Beberapa praktisi menyarankan bahwa volume injeksi epidural yang lebih akurat dihitung berdasarkan panjang puncak bokong pasien sebagai lawan berat badan. Direkomendasikan 1mL per 10cm. Kebanyakan ahli anestesi memiliki volume maksimum yang direkomendasikan untuk injeksi epidural tanpa melihat dari ukuran pasien. Penulis menggunakan volume maksimal 6 mL. Volume ini efektif dan nyaman, dan mengurangi kemungkinan tekanan yang berlebihan pada saraf yang melewati ruang dan paresis postepidural berikutnya. Ketika anestesi lokal memblokade anterior perut diperlukan, suntikan secara perlahan sebanyak 1 mL per 3 sampai 5 kg berat badan mungkin diperlukan untuk memastikan efek anterior. Dosis obat harus selalu dihitung berdasarkan berat badan standard atau ideal dari pasien. Pada pasien obesitas, mungkin ada peningkatan lemak dalam ruang epidural, sehingga migrasi obat yang lebih kranial atau peningkatan tekanan dalam ruang epidural dengan volume standar injeksi. Volume injeksi juga harus dikurangi hingga 75% pada pasien hamil, karena kehamilan menyebabkan pembengkakan pada pembuluh darah epidural, yang tidak hanya mengurangi volume potensi ruang epidural, tetapi juga meningkatkan penyerapan sistemik obat yang disuntikkan secara epidural. Telah ditemukan bahwa volume 1 mL per 5 kg berdasarkan pada berat badan normal atau non hamil aman.

Penempatan kateter epidural dilakukan dengan cara yang sama menggunakan jarum Tuohy, yang disediakan dalam kit yang dijual. Lubang distal dari jarum harus diarahkan ke depan. Jarum ini cukup tumpul, sehingga menghasilkan "pop" lebih khas pada saat masuk ke dalam ruang epidural. Stylet akan dikeluarkan, dan kateter berulir dibawah jarum ke dalam ruang jarak yang cukup untuk aman. Sebuah radiograf dapat dilakukan untuk memverifikasi penempatan yang benar, seperti kateter adalah radiopak. Setelah kateter berada di tempat, jarum dengan hati-hati dikeluarkan, dan lokasi pemasukan harus dilindungi dengan cara steril (yaitu, menggantungkan perekat bedah). Jika resistensi injeksi berkembang, praktisi harus menilai kepatenan filter dan mempertimbangkan penarikan sedikit kateter. Kateter dapat dibiarkan masuk dan tetap didalam selama beberapa hari.

OBAT DAN KOMBINASI OBAT

Anastesi Lokal

Sejarah

Pada tahun 1901, efek kokain epidural pada anjing dan orang pertama kali dilaporkan. Minat dalam teknik ini terbatas, dan itu disediakan sebagai alternatif anestesi umum dalam kedokteran hewan. Administrasi epidural dari agen anestesi lokal menganjurkan untuk digunakan dalam setiap prosedur pembedahan dari ekor ke diafragma pada anjing tetapi unggul untuk prosedur yang melibatkan panggul, kaki belakang, dan area perineum. Anestesi epidural digunakan lebih luas pada pasien manusia, di mana ia bekerja sebagai alternatif untuk anestesi umum dan untuk memberikan analgesia untuk pasien kebidanan. Keuntungan dari anestesi epidural termasuk sedikitnya depresi cardiopulmonary, tidak ada toksisitas organ dari paparan agen inhalansia anestesi, depresi janin lebih sedikit, dan peningkatan pereda nyeri.

Perubahan Teknik Dasar yang Diperlukan

Jika anestesi lokal digunakan secara epidural, penting untuk memastikan tingkat injeksi secara perlahan sehingga memberikan efek bahkan cairan menyebar dari dalam ruang epidural. Sebuah pemblokiran merata mungkin akibat dari suntikan yang cepat. Untuk memaksimalkan anestesi, dianjurkan bahwa lokasi bedah disarankan ditempatkan dalam posisi tergantung selama 5 menit setelah injeksi untuk memaksimalkan mengikat anestesi lokal di samping menjadi terbius. Kegagalan untuk melakukannya dapat mengakibatkan blokade tidak lengkap. Untuk blokade epidural bilateral, hewan harus ditempatkan dalam posisi berbaring dorsal atau ventral.

FARMAKOKINETIK

Mekanisme tindakan anestesi epidural yang dihasilkan oleh anestesi lokal dianggap sebagai hasil dari kombinasi dari tiga mekanisme potensial. Anestesi lokal dapat berdifusi ke daerah paravertebral melalui foramen intervertebralis dan saraf blok distal  dari selubung dural, sehingga menghasilkan beberapa blok paravertebral. Mekanisme kedua melibatkan difusi anestesi lokal di seluruh dura ke dalam ruang subarachnoid, di mana ia kemudian bertindak pada akar saraf. Pada akhirnya, setelah penyebaran ke dura, anestesi lokal dapat bertindak langsung pada sumsum tulang belakang. Situs utama tindakan dianggap bertanggung jawab untuk anestesi epidural yang dihasilkan oleh anestesi lokal adalah akar saraf tulang belakang. Teori ini cocok efek gravitasi yang diamati pada blok ini.

Waktu yang dibutuhkan untuk anestesi lokal untuk menembus batang saraf dan konsentrasi obat yang dicapai bervariasi berbanding terbalik dengan ukuran saraf. Saraf simpatik dipengaruhi pertama, diikuti oleh saraf sensorik dan akhirnya saraf motorik. Laporan dari hipotensi pada anjing setelah anestesi epidural, disebabkan blokade simpatik, belum konsisten atau didokumentasikan dengan baik. Bukti terbaru tampaknya menyangkal, dan efek hemat inhalansia menjadi jauh lebih signifikan dan menguntungkan selama anestesi. Anastesi yang dihasilkan oleh injeksi anastesi lokal secara epidural terus berlanjut sampai agen anestesi lokal telah diserap ke dalam sirkulasi sistemik. Anastesi lokal tinggi lemak seperti bupivakain diserap ke dalam sirkulasi sistemik pada tingkat lebih lambat, sehingga durasi yang lebih lama dari tindakan dibandingkan dengan lidokain atau mepivakain. Efek penyerapan vaskular anestesi lokal telah didalilkan sebagai penyebab kasus dugaan hipotensi diinduksi secara epidural.

EFEK KLINIS

Anestesi epidural menghasilkan blokade sensorik, motorik, dan otonom. Efek otonom mungkin penting jika blokade meluas ke daerah dada dan serat mengganggu saraf simpatis. Bradikardia juga dapat terjadi sebagai akibat dari blokade serabut saraf cardio akselerator jika anestesi epidural meluas dari kranial vertebra ke toraks empat pertama. Respiratory function is not impaired unless local anesthetics produce motor blockade of the phrenic nerve at C3.

Table 1. LOCAL ANESTHETICS USED FOR EPIDURAL ANESTHESIA

Anestesi epidural telah dicapai pada tingkat vertebra lumbalis pertama dengan dosis 0,22 mL / kg dan vertebra toraks kesebelas dengan dosis 0,31 mL / kg dari 0,75% bupivacaine. Durasi anestesi berkisar dari 2 sampai 6 jam tanpa efek samping hemodinamik. Durasi yang relatif singkat dari efek lidokain dan mepivakain membatasi penggunaannya untuk prosedur bedah singkat. Meskipun bupivakain memiliki durasi yang lebih lama daripada lidokain, bupivakain juga memiliki periode laten yang lebih lama sekitar 20 sampai 30 menit sebelum timbulnya anestesi bedah.

Konsentrasi puncak plasma dari bupivacaine yang mencapai 5 menit setelah pemberian epidural dari 1 mL per kg 4 (1,8 mg / kg) dari bupivakain 0,5% dan lebih rendah daripada konsentrasi plasma setelah pemberian intravena dosis yang sama dan jauh di bawah konsentrasi yang berhubungan dengan tanda-tanda toksisitas pada anjing. Masa pakai setengah (p) dari bupivacaine setelah administrasi epidural (168-179 menit) adalah sekitar lima sampai enam kali lebih lama daripada setelah pemberian intravena dan kemungkinan akibat dari pelepasan lambat dari bupivacaine lipofilik dari ruang epidural. Penurunan awal tekanan darah dan peningkatan denyut jantung berkorelasi dengan konsentrasi plasma bupivacaine setelah administrasi epidural. Tidak ada perubahan signifikan dalam fungsi kardiovaskular, laju pernapasan, atau gas darah arteri yang berhubungan dengan penggunaan lidokain atau bupivacaine secara pada anjing.

Opioid

Sejarah

Penemuan reseptor opioid di sumsum tulang belakang menimbulkan minat baru dalam teknik epidural. Meskipun opioid diberikan oleh mengikat rute ke reseptor opioid sumsum tulang belakang, berspekulasi bahwa epidural atau administrasi intratekal akan menyediakan pengiriman preferensial dan mengikat pada reseptor opioid sumsum tulang belakang, sehingga memungkinkan dosis total yang lebih rendah untuk digunakan. Hal ini diduga akibat kurang mengikat pada reseptor supraspinal, penurunan insiden dan tingkat keparahan efek samping, dan pengembangan tertunda toleransi.

Pada tahun 1979, ada laporan pertama tentang penggunaan opioid spinal pada pasien manusia. Penggunaan opioid melalui sumsum tulang belakang diberikan untuk manajemen nyeri dalam berbagai pengaturan klinis, termasuk nyeri pasca operasi, nyeri kanker, rasa sakit kronis, kebidanan, telah dilaporkan dengan berbagai tingkat keberhasilan. Analgesia epidural yang diperoleh setelah pemberian dari meperidin bertahan tanpa adanya konsentrasi darah yang sebelumnya terbukti berhubungan dengan analgesia setelah pemberian sistemik. Analgesia yang didapat dari pemberian morfin epidural dan fentanil juga telah ditunjukkan dalam menghadapi konsentrasi obat dibawah plasma yang diketahui terkait dengan analgesia klinis. Meskipun berbagai macam opioid, termasuk morfin, meperidin, fentanil, hidromorfon, metadon, buprenorfin, alfentanil, lofentanyl, butorphanol, dan nalbuphine, telah berhasil digunakan dengan baik rute epidural atau intratekal, banyak pengetahuan kita tentang opioid spinal dan epidural analgesia berasal dari studi morfin, karena hal ini telah yang paling umum digunakan opioid.

Modifikasi Teknik Dasar yang diperlukan

Meskipun tempat injeksi epidural tidak mempengaruhi tindakan analgesik morfin, penelitian telah menunjukkan bahwa opioid lebih lipofilik menghasilkan analgesia yang lebih segmental karena difusi berkurang melalui CSF. Temuan ini tidak konsisten, namun, ketika volume injeksi lebih besar digunakan. Sebuah peningkatan durasi analgesia yang terkait dengan peningkatan dosis morfin telah dilaporkan tetapi tidak ditunjukkan secara konsisten. Opioid untuk injeksi epidural yang diencerkan dengan volume yang sesuai dari larutan garam steril, dan penggunaan teknik dasar dijelaskan sebelumnya cocok.

Farmakodinamik dan Farmakokinetik

Tanduk dorsal sumsum tulang belakang adalah lokasi utama tindakan opioid yang diberikan secara spinal dan epidural. Ada presynaptic serta penghambatan opioid postsynaptic pada transmisi afferent. Opioid mengikat reseptor presynaptic pada terminal tulang belakang neuron afferent, menghambat pelepasan rangsangan neurotransmiter seperti glutamat dan substansi P. Opioid juga menentang efek rangsangan neurotransmitter dengan menghambat transmisi impuls postsynaptic dalam saluran ascending dan menyebabkan peningkatan aktivitas di jalur penghambatan descending yang bekerja pada pengolahan rasa sakit di saraf tulang belakang.

Opioid yang  diberikan secara epidural diperkirakan masuk CSF dan mencapai sumsum tulang belakang setelah penetrasi pada meninges. Awalnya, hal itu dianggap bahwa dura mater adalah penghalang utama yang harus dilintasi opioid untuk membuka lokasi yang diusulkan dari tindakan mereka. Setelah penelitian in vitro dengan menggunakan jaringan meningitis hidup menunjukkan bahwa mater arakhnoid mungkin penghalang utama yang harus dilewati opioid. Saran bahwa transfer ini dapat ditingkatkan melalui granulasi arakhnoid di wilayah manset dural atau dengan serapan ke dalam arteri radikuler posterior baru-baru ini telah disengketakan. Pengalihan opioid di pada meninges harus bersaing dengan penyerapan dan penyerapan sistemik oleh limfatik dan vena menguras ruang epidural selain untuk proses penyerapan reversibel dalam jaringan adiposa epidural.

Kurva konsentrasi plasma yang diperoleh setelah pemberian morfin epidural adalah sama dengan yang diperoleh setelah suntikan intramuskular. Pengamatan ini menunjukkan bahwa penyerapan sistemik cepat terjadi. Pada manusia, konsentrasi plasma puncak dicapai 15 menit setelah injeksi epidural dari tiga dosis berbeda dari morfin. Konsentrasi puncak yang tertinggi setelah dosis tertinggi. Konsentrasi plasma menurun pada tingkat yang sama, dan dalam 60 menit, konsentrasi plasma berada di bawah kadar plasma yang berkorelasi dengan analgesia setelah pemberian sistemik, meskipun analgesia tetap bertahan. Hasil dari epidural oxymorphone dalam darah sama dengan yang diamati setelah injeksi intramuskular, meskipun durasi dari injeksi analgesia epidural sangat lama. Ini sesuai dengan hasil dalam studi epidural meperidin, yang menunjukkan bahwa penyerapan pembuluh darah memberikan kontribusi untuk supraspinal analgesia untuk 1 sampai 2 jam setelah pemberian awal tetapi tidak terkait dengan analgesia lebih yang lebih tahan lama di luar waktu ketika konsentrasi darah menurun di bawah tingkat analgesik ini. Konsentrasi CSF setelah pemberian morfin epidural terlihat setelah 60 menit, dengan konsentrasi tertinggi terkait dengan dosis tertinggi yang diberikan. Internal valveless vertebral pleksus vena memiliki sambungan dengan sinus vena intrakranial. Pemeriksaan penunjang menggunakan epidurally diberikan radioaktif berlabel nalokson dan morfin mengungkapkan bahwa kompresi vena kava meningkatkan jumlah obat yang disampaikan oleh darah ke otak. Perubahan dalam aliran darah vena epidural sehingga dapat mempengaruhi pembersihan opioid dari ruang epidural dan pengiriman ke otak.

Opioid juga berdifusi ke dalam jaringan adiposa dalam ruang epidural. Obat dengan kelarutan lipid tinggi memiliki afinitas yang lebih tinggi untuk jaringan adiposa dan dengan demikian memiliki kecenderungan untuk menyerap dalam lemak epidural dan lapisan lipid di sumsum tulang belakang. "Depot efek" ini dapat menjelaskan lebih lama dari efek klinis yang diharapkan terlihat dengan lipid-larut opioid.

Tampaknya ada hubungan antara kelarutan lipid dari opioid dan onset dan durasi analgesia setelah pemberian epidural. Opioid yang lebih lipofilik masuk CSF lebih cepat dan dengan demikian mendapatkan akses ke reseptor opioid di sumsum tulang belakang lebih cepat. Opioid lipofilik juga diangkat ke dalam sirkulasi sistemik lebih cepat dan lebih cenderung mengalami penyerapan spesifik ke jaringan adiposa epidural. Ini mengurangi konsentrasi opioid yang tersedia untuk melintasi meninges ke CSF tetapi tidak memberikan depo dari mana opioid perlahan-lahan dapat dilepaskan. Morfin memiliki kelarutan lipid terendah dan, akibatnya, muncul paling lambat dari tindakan dan durasi terpanjang analgesia. Kelarutan lipid yang rendah berarti bahwa morfin melintasi meninges perlahan, namun setelah mencapai CSF, ia cenderung untuk tetap ada dan tersedia untuk diambil oleh reseptor opioid sumsum tulang belakang. Penyerapan lambat yang dihasilkan oleh reseptor bertanggung jawab atas timbulnya reaksi dan juga hasil yang lambat dalam durasi panjang analgesia.

Obat yang mengandung larutan lipid seperti fentanil mampu melintasi meninges cukup cepat dan mudah masuk ke CSF untuk berinteraksi dengan reseptor saraf tulang belakang. Hal ini menghasilkan permulaanlebih cepat dari tindakan. Penyerapan sistemik oleh arteri, vena, dan limfatik menciptakan konsentrasi gradien tetap untuk obat lebih lanjut untuk meninggalkan ruang epidural dan sumsum tulang belakang dan diserap ke dalam sirkulasi sistemik. Hasil ini dalam durasi yang paling singkat dari analgesia spinal yang dimediasi.

Oxymorphone adalah opioid dengan kelarutan lipid sedang. Awal aksinya dan durasi analgesia diharapkan untuk menjadi penengah dari morfin yang sangat hidrofilik dan fentanil yang sangat lipofilik. Hidromorfon juga digunakan secara epidural, dan farmakokinetik obat ini menempatkannya antara morfin dan oxymorphone.

Dosis obat yang dipilih untuk administrasi epidural tergantung pada farmakokinetik yang telah dijelaskan sebelumnya. Semakin opioid larut dalam lipid, semakin dekat dosis epidural dan dosis yang dibutuhkan sistemik. Dosis yang lebih rendah yang dipilih untuk morfin epidural dibandingkan dengan epidural oxymorphone, yang digunakan dengan dosis yang sama yang diberikan secara sistemik (Tabel 2).

EFEK KLINIS

Opioid yang diberikan secara epidural, terutama morfin, telah digunakan secara luas untuk analgesia pascaoperasi dalam pengobatan manusia dan hewan. Juga telah digunakan sebagai tambahan untuk anestesi lokal dan umum dan telah dilaporkan untuk mengurangi kebutuhan untuk agen ini. Durasi analgesia berkisar antara 4-51 jam pada manusia dan 10 sampai 24 jam pada anjing.

Table 2. OPlOlDS USED FOR EPIDURAL ANALGESIA Opioid

Opioid secara spinal yang diberikan telah dilaporkan untuk mengurangi persyaratan inhalansia anestesi pada pasien manusia selama operasi. Hal ini telah dibuktikan untuk morfin epidural pada anjing yang dibius menggunakan halotan. Karena variasi individu dalam drainase vena epidural dan massa jaringan adiposa, tingkat transfer dural opioid bervariasi untuk tingkat keberhasilan. Dengan demikian dapat menyebabkan kegagalan epidural pada beberapa individu. Kegagalan sebanyak12% telah dilaporkan meskipun dengan teknik administrasi yang tepat. Perubahan pada hasil aliran darah epidural dalam perubahan yang proporsional di absorpsi obat secara sistemik dapat mempengaruhi durasi tindakan.

Umumnya, opioid yang diberikan secara spinal memproduksi analgesia segmental yang mendalam dari durasi panjang yang tidak terkait dengan blokade sensorik, simpatik, atau motor. Efek antinociceptive yang terjadi pertama dan terakhir di segmen somatik terkena jumlah terbesar dari obat. Vasokonstriksi refleks yang berhubungan dengan hipotensi dan vasodilatasi refleks yang disebabkan oleh hipertensi pada anjing yang terbukti tidak terpengaruh oleh administrasi morfin epidural. Sentuhan, proprioception, dan aktivitas motorik eferen telah terbukti tidak terpengaruh pada orang, primata, kucing, dan hewan pengerat.

Opioid epidural mampu menghilangkan visceral dan nyeri somatik pasca operasi. Studi elektrofisiologik menunjukkan bahwa serat impuls C-nociceptive diblokir ke tingkat yang lebih besar dengan menghambat pelepasan opioid presynaptic zat P daripada A impuls. Opioid secara spinal diberikan untuk mengobati nyeri pascaoperasi daripada sakit intraoperatif akut.

Penggunaan opioid epidural pada orang, terutama morfin, telah disertai dengan laporan dari berbagai efek samping, termasuk pruritus, muntah, mual, retensi urin, dan depresi pernafasan. Depresi pernafasan adalah efek samping yang menjadi kekhawatiran terbesar. Mekanisme depresi pernafasan setelah pemberian epidural morfin tampaknya terkait dengan kelarutan lipid morfin yang rendah. Hal ini menyebabkan konsentrasi berkepanjangan morfin dalam CSF, memungkinkan penyebaran yang lebih rostral dan potensi peningkatan morfin mencapai sistem saraf pusat dan mengikat reseptor opioid supraspinal di daerah otak yang mengendalikan respirasi. Morfin epidural manusia pada dosis serendah 0,05 mg / kg telah terbukti mengurangi volume waktu istirahat dan meningkatkan konsentrasi pasang surut akhir karbon dioksida sampai 24 jam setelah pemberian. Studi retrospektif meneliti kejadian depresi pernafasan tertunda mengungkapkan tingkat yang lebih rendah dengan epidural (0,25% -0,4%) dibandingkan dengan administrasi intratekal (5,5%). Pemberian infus fentanil langsung ke ventrikel otak pada anjing dan dalam kombinasi dengan halotan 0,75% menunjukkan bahwa fentanyl dikombinasikan dengan halotan menyebabkan peningkatan dosis terkait PCO2 arteri yang tidak terlihat. Hal ini mendukung asumsi bahwa depresi pernafasan setelah pemberian opioid pada anjing terutama dari signifikansi klinis bila dikombinasikan dengan agen anestesi inhalansia atau obat lain yang berkontribusi terhadap depresi sistem saraf pusat. Meskipun kita amati terjadi depresi pernafasan pada kasus klinis pada saat anastesi di mana dosis tinggi opioid yang diberikan secara epidural, kita tidak menganggap hal ini menjadi perhatian klinis pada periode pasca operasi.

Kami telah mengamati beberapa efek samping yang kurang signifikan pada pasien kami yang telah menerima suntikan epidural opioid. Pruritus dapat terjadi dan mungkin lebih sering terjadi jika ada iritasi kulit pada saat pemangkasan rambut. Rambut tampaknya tumbuh perlahan-lahan di atas tempat injeksi pada beberapa anjing. Pertumbuhan kembali rambut dapat penuh di lokasi bedah, meskipun bekas lokasi epidural masih jelas terlihat. Retensi urin kadang-kadang dapat mengganggu dan membuat ketidaknyamanan bagi hewan jika kandung kemih tidak dievakuasi pada akhir operasi. Dianjurkan untuk menempatkan kateter urin pada pasien yang tampaknya mengalami kesulitan dalam berkemih yang berhubungan dengan efek obat epidural atau kateter.

Penggunaan morfin epidural pada 3 mg / kg pada anjing yang dibius klorpromazin mengakibatkan timbulnya analgesia dalam 15 sampai 20 menit, anestesi bedah dari 1,3 sampai 2,5 jam, dan analgesia pascaoperasi dari 10 sampai 12 jam. Berdasarkan pada dosis sangat tinggi morfin epidural digunakan dan durasi anestesi bedah, disarankan bahwa anestesi adalah hasil dari mekanisme supraspinal setelah penyerapan sistemik morfin daripada analgesia secara spinal yang dimediasi. Efek samping seperti kegembiraan yang berlebih terjadi pada 2 dari 30 anjing, yang dikaitkan dengan injeksi epidural yang salah karena lebih dari 2mg/kg morfin yang diberikan secara epidural memberikan sedasi dan analgesia yang baik.

Morfin epidural dengan dosis 0,1 mg / kg menurunkan persyaratan halotan pada anjing dari 1,04% untuk halotan saja sampai 0,68% untuk tubuh depan dan untuk 0,60% untuk kaki belakang. Injectate volume sebesar 0,13 mL / kg dibandingkan dengan 0,26 mL / kg tidak mempengaruhi analgesia yang dihasilkan.

Analgesia segmental telah dibuktikan pada anjing dan kucing, dengan analgesia terjadi pertama, berlangsung lebih lama, dan menjadi lebih mendalam di segmen somatik yang terkena konsentrasi obat tertinggi. Batas bawah konsentrasi halotan yang diperlukan oleh morfin epidural pada anjing menghasilkan parameter hemodinamik yang baik dibandingkan dengan mereka yang tercatat untuk dosis equipotent dari halotan. Sebuah studi selanjutnya menunjukkan bahwa pemberian epidural morfin tidak dikaitkan dengan efek kardiovaskular yang signifikan selama anestesi isoflurane pada anjing.

Epidural administrasi 0.1mg/kg morfin dalam volume 0.26mL / kg pada anjing menghasilkan reaksi cepat (5 menit) konsentrasi rendah serum berlangsung (rata-rata konsentrasi puncak dalam 30 menit) maupun yang tertunda (45 menit) konsentrasi CSF yang tahan lama (rata-rata puncak konsentrasi 180 menit).

Morfin epidural telah dilaporkan menghasilkan analgesia yang tahan lama mulai dari 10 sampai 23 jam pada anjing. Morfin epidural telah terbukti setidaknya sama efektifnya dengan interkostal bupivacaine untuk memberikan analgesia setelah torakotomi lateral pada anjing. Insiden komplikasi yang telah  dilaporkan, termasuk hiperalgesia dan paresis tungkai panggul, setelah pemberian epidural morfin pada 365 anjing dan empat kucing adalah 0,75%.

Epidural oxymorphone yang telah diberikan ke anjing dengan dosis 0,1 mg / kg tanpa efek neurologis yang merugikan atau perubahan histopatologi ke sumsum tulang belakang atau dura. Epidural oxymorphone (0,05-0,1 mg / kg) diberikan peringkat unggul dan durasi (7-10 jam) dari analgesia pada anjing dibandingkan dengan intramuskular yang lebih tinggi (0,15-0,2 mg / kg) dosis oxymorphone (2-5 jam) setelah Thoracotomy dan bedah ortopedi akhir belakang. Epidural oxymorphone di 0.05mg / kg memberikan analgesia dengan sedasi kurang dari oxymorphone intramuskular. Hal ini disebabkan kadar plasma tinggi setelah pemberian intramuskular oxymorphone, meskipun tingkat tidak diukur. Dua dari 10 anjing yang menerima oxymorphone epidural menjadi bradycardic, meskipun hanya 1 dari anjing telah mendapat intramuskular oxymorphone. Kadar darah serupa dicapai pada anjing diberikan oxymorphone intramuskular dan epidural dalam studi lain, dan hasil yang diperoleh dalam penelitian dengan kasus klinis dan uji silang menunjukkan bradikardia umum. Depresi pernafasan setara dengan yang terlihat  jelas setelah pemberian intra vena dari oxymorphone dan secara signifikan berbeda dari yang diamati dalam kasus-kasus klinis di mana epidural bupivacaine saja diberikan.

Berdasarkan pada kelarutan lipid yang meningkat, oxymorphone dapat menghasilkan efek segmental lebih jelas dibandingkan dengan morfin. Untuk alasan ini, para penulis cenderung menggunakannya untuk memberikan analgesia epidural untuk prosedur bedah yang melibatkan ujung belakang dan caudal abdomen pasien. Karena sifat morfin yang lebih hydrophdic, itu bermigrasi secara cranial dan mungkin lebih berguna dalam memberikan analgesia untuk cranial tengkorak, dada, dan anggota tubuh bagian depan.

Kombinasi Anestesi lokal dan Opioid

Sejarah

Kombinasi opioid dan anestesi lokal telah diberikan secara epiduraldalam upaya untuk mengoptimalkan analgesia dan meminimalkan dosis total obat. Keuntungan dari dosis obat  yang lebih rendah yang diberikan meliputi insiden efek samping lebih rendah dan tingkat penurunan pengembangan toleransi opioid. Meskipun ada berbagai penelitian klinis melaporkan peningkatan analgesia setelah pemberian epidural dari opioid dalam kombinasi dengan anestesi lokal pada pasien manusia, ada bukti yang bertentangan ketika administrasi opioid epidural dan anestesi lokal individual secara langsung dibandingkan dengan pemberian kombinasi.

Diperlukan Modifikasi dari Teknik Dasar

Opioid diencerkan dalam anestesi lokal daripada di larutan garam. Teknik-teknik yang sebelumnya dijelaskan untuk suntikan epidural anestesi lokal harus diikuti.

Farmakokinetik

Opioid dan anestesi lokal memiliki lokasi dan mekanisme aksi yang berbeda. Opioid dan anestesi lokal memiliki situs yang berbeda dan mekanisme aksi. Studi meneliti sinergisme antara kedua jenis obat menunjukkan bahwa pemberian nalokson membalikkan peningkatkan analgesia epidural  setelah pemberian dari kombinasi anestesi lokal opioid. Hal ini menunjukkan bahwa aktivitas di reseptor opioid yang terlibat. Beberapa peneliti telah menunjukkan bahwa adanya bupivacaine meningkatkan kemampuan morfin untuk menggantikan nalokson radio berlabel dari membran saraf tulang belakang tikus, menunjukkan bahwa bupivakain menginduksi perubahan konformasi reseptor di sumsum tulang belakang opioid yang mengikat peningkatan morfin. Lainnya menunjukkan bahwa rendahnya konsentrasi anestesi lokal di area entri akar dorsal hasil sumsum tulang belakang dalam transmisi impuls berkurang sebagai akibat dari serat kecil C bercabang di daerah ini. Hasil ini merupakan probabilitas peningkatan gangguan propagasi potensial aksi di wilayah ini. Pengurangan konduksi impuls afferent melalui daerah ini dapat memperlancar penghambatan pelepasan presynaptic neurotransmiter oleh opioid. Efek bersih akan meningkatkan efek antinociceptive, dengan konsentrasi obat minimal dan gangguan otonom dan motorik yang minimal. Intratekal bupivakain menyebabkan depresi refleks tergantung dosis nociceptive yang ditingkatkan dengan penambahan fentanil pada anjing. Hal ini menyebabkan penurunan transmisi impuls aferen tetapi tidak menyebabkan peningkatan penghambatan simpatik eferen.

Penggunaan klinis morfin epidural dalam kombinasi dengan bupivakain pertama kali dijelaskan pada anjing sebagai alternatif anestesi umum untuk operasi ekor ke rusuk terakhir. Kombinasi ini menghasilkan efek hemodinamik dan pernafasan minimal dan analgesia jangka panjang. Administrasi epidural pasca operasi dengan kombinasi morfin dan bupivakain telah terbukti memberikan analgesia yang unggul dibandingkan dengan morfin epidural saja pada anjing setelah operasi ortopedi tulang belakang. Kebutuhan waktu median administrasi analgesia berikutnya adalah lebih dari 24 jam dibandingkan dengan 5 jam untuk epidural morphme saja. Tidak ada korelasi antara skor nyeri dan konsentrasi plasma obat.

Oxymorphone epidural di Kombinasi dengan bupivacaine telah ditunjukkan untuk memberikan analgesia pasca operasi yang signifikan, berlangsung hingga 24 jam. Meskipun kombinasi tidak memberikan persyaratan halotan yang menurun secara signifikan selama operasi ortopedi dibandingkan dengan pemberian oxymorphone intravena atau epidural bupivacaine, ada kecenderungan persyaratan halotan direkomendasikan 1,5 kali lebih rendah dari konsentrasi minimum alveolar  biasanya, yang mengakibatkan peningkatan kinerja kardiovaskular.

EFEK KLINIS

Meskipun mekanisme untuk efek sinergis belum terbukti, studi tentang administrasi intratekal dan kombinasi opioid epidural dan anestesi lokal telah mendukung temuan bahwa efek analgesik sinergis tidak terjadi pada tikus, tikus, dan anjing. Kombinasi telah terbukti memberikan peningkatan dan durasi analgesia, bahkan pada dosis subanalgesic, dibandingkan dengan yang diamati ketika kedua obat tersebut diberikan secara terpisah. Secara teori, efek preemptive analgesik lengkap dari anestesi lokal harus memungkinkan analgesia lebih efektif dari opioid epidural. Karena tidak ada bukti yang signifikan untuk efek merugikan dengan kombinasi dibandingkan dengan anestesi lokal atau opioid saja, tampaknya masuk akal untuk merekomendasikan penggunaan kombinasi setiap kali anestesi lokal di lokasi operasi seperti dalam prosedur ekor sampai rusuk terakhir.

ADMINISTRASI EPIDURAL DARI OBAT LAIN

Meskipun tidak digunakan pada saat ini untuk klinis yang umum, administrasi epidural dari kelompok obat lain termasuk alpha-2 agonist, ketamine dan obat anti-inflamasi non-steroidal juga telah dipelajari. Meskipun manfaat yang tampaknya terkait dengan penggunaan obat-obat tersebut, tidak dianjurkan untuk digunakan dalam pengaturan klinis hewan kecil saat ini.

RINGKASAN

Ulasan ini menggambarkan efek menguntungkan dari penggunaan obat analgesia epidural preemptive, analgesia intraoperatif dengan efek hemat inhalansia, dan analgesia pasca operasi yang berkepanjangan. Morfin epidural, oxymorphone, atau hidromorfon dianjurkan untuk digunakan pada hewan kecil dalam kombinasi dengan anestesi lokal dengan durasi yang tepat untuk prosedur yang melibatkan bagian belakang, meskipun morfin epidural atau hidromorfon mungkin lebih tepat untuk prosedur pada dada dan anggota tubuh bagian depan. Timbul sedikit efek samping dan biasanya dapat dengan mudah dikelola, dengan manfaat yang lebih berharga daripada efek merugikan yang mungkin terjadi.